第2号様式

番　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　(申請者)　　様

浅川町長　　　　　　　　印　　

老人日常生活用具給付等決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった老人日常生活用具の給付(貸与)については，下記のとおり決定しましたので，通知します。

記

給付(貸与)対象者氏名	　	
給付(貸与)年月日	　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
給付(貸与)種目	　	
費用負担額	円　　　　　　　　　　	
用具の納入業者について	業者名　　　　　　　　　　TEL
住所	
注意事項	1　利用者負担金については，必ず用具と引き換えに直接業者にお支払いください。
2　給付又は貸与された用具をその目的に反して使用し，譲渡し，交換し，貸付け又は担保に供したりすることは固く禁じられています。
3　貸与した用具の一部又は全部をき損し又は滅失した場合や用具を必要としなくなったときは，速やかに町長に申し出てください。