第3号様式

番　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　(申請者)　　様

浅川町長　　　　　　　　印　　

老人日常生活用具給付等申請却下通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった老人日常生活用具の給付(貸与)については，下記の理由により給付(貸与)できませんので，通知します。

記

利用希望者名	　	
却下の理由