第4号様式

番　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　(納入業者)　　様

浅川町長　　　　　　　　印　　

老人日常生活用具納入通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった老人日常生活用具の給付(レンタル)について，下記のとおり決定しましたので，該当する用具を納入してください。
　なお，納入後速やかに別紙の納入券を本職あて送付願います。

記

給付対象者	氏名	TEL　　　　　　　　　　	
	住所	　	
対象世帯生計中心者氏名	　	
給付(レンタル)年月日	　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
給付(レンタル)の種目	　	
費用負担額	利用者分	円	公費負担分	円	
注意事項	　利用者負担分については，用具の給付と引き換えに当該世帯の生計中心者からお受け取りください。	

別紙
老人日常生活用具納入券
給付対象者	氏名	TEL　　　　　　　　　　　	
	住所	　	
対象世帯生計中心者氏名	　	
用具の納入年月日	年　　月　　日	
給付(レンタル)の種目	　	
費用負担額	用具の価格	
	
円	対象者世帯徴収額
円	公費負担請求額
円	
業者の納入者職氏名	職　　　　　　　　 　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
対象世帯の受領者氏名	印　　　　　	
特記事項	　	
　(注)　本様式は，用具の給付後速やかに町長あて送付してください。