第2号様式
(表面)	　	(裏面)	
　	9.1cm	　	　	　	
　		　			
乳幼児及び子ども医療費受給資格証	　	　	　	注意事項

　　　1　この証は，あなたが医療費の助成を受けることができる証ですから，大切に保管してください。

　　　2　この証は，保険診療のみに適用されるので診療を受けるときは，保険証と一緒に医療機関等に提出してください。

　　　3　助成金を受けようとするときは，助成申請書に医療機関から証明を受けて提出してください。

　　　4　次の事由が生じたときは，必ず届けてください。
　　　　①　氏名に変更があったとき。
　　　　②　住所を変更したとき。
　　　　③　加入保険に変更があったとき。

　　　5　受給の資格がなくなったときは，すみやかに返還してください。	
記号	　	番号	　					
保護者	氏名	　	男・女					
	住所	　					
対象児	氏名	　					
			　			
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	12.8cm		
	住所	浅川町大字　　　　　　字	　	　	　		
有効期間	　　　　　年　　月　　日　　から
　　　　　年　　月　　日　　まで					
　発行機関名及び印	　浅川町長					
交付年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日