第4号様式
第　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

浅川町長　　　　　　　　　　

乳幼児及び子ども医療費支払通知書

　乳幼児及び子ども医療費について，次のとおり振込依頼のありましたあなたの預金等の口座に振込みますので通知します。

支給の内容	診療月	月分	
	保険診療合計点数	点	
	育成・養育医療	円	
	一部負担金	円	
	高額療養費	円	
	入院時食事療養費	円	
	附加給付額	円	
	支給額	円	
口座振込金融機関名	　	
振込年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日