様式第5号(第9条関係)

浅川町自発的活動支援事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日

　浅川町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　
申請者　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　月　　日付け交付決定のあった浅川町自発的活動支援事業補助金を，次のとおり請求します。

記

１．事　　業　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３．振込先　　　　　

フリガナ

口座名義人		
		
金融機関名	銀行 ・ 金庫 ・ 組合　　　　　本店 ・ 支店	
口座番号	当座 ・ 普通　　　　№