(様式第3号)
自立支援医療受給者証(育成医療)	
公費負担番号	16076473	重度かつ継続	
		　	
自立支援医療費受給者番号	　		
受診者	フリガナ
氏名	　	性別	生年月日	
			　	　	
	フリガナ
住所	　	
	被保険者証の記号及び番号	　	保険者	　	
保護者	フリガナ
氏名	　	続柄	　	
	フリガナ
住所	　	
指定医療機関	区分・名称	所在地・電話番号	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
　公費負担の対象となる障害	　	特定疾病療養受療証	　	
医療の具体的方針	　	
自己負担上限額	　　月額	階層	　	
有効期間	　	

　　上記のとおり認定する。

　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　浅川町長	
※　人工透析を受ける方については、本受給者証と併せて特定疾病療養受療証を医療機関窓口に提出すること。