(様式第7号)

請求書

　	

金額	　	
十	
万	
千	
百	
十	
円	　	

ただし、育成医療の補装具費用として

患者氏名	医療券番号	
　	負担者番号	1	6	0	7	6	4	7	3	
	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　上記のとおり請求します。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　住所

　　　　　　電話　　　　　(　　　)

　　　　　　　　　浅川町長　様