(様式第12号)

自立支援医療費(育成医療)給付申請書受付台帳

　	番号	　	
受付年月日	年　　　　月　　　　日　	進達年月日	　　　年　　　月　　　日	
交付年月日	年　　　　月　　　　日　	有効期限	　　　年　　　月　　　日	
受診児の氏名	　	男・女	生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
申請者	氏名	　	受診児との続柄	　	職業	　	
	住所	　	
被保険者証等の記号番号	記号	番号	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	保険者名	　	
病名	　	
指定育成医療機関等	病院・診療所	　	階層区分	　	月額	円	
	薬局訪問看護事業者等	　					
治療予定期間	入院	日	計

日	医療費概算額	入院	円	計

円	
	通院	日			通院	円		
	訪問看護	日			訪問看護	円		
決定年月日	年　　　月　　　日	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更承認事項	受付年月日	年　　　月　　　日	進達年月日	年　　　月　　　日	
	決定年月日	年　　　月　　　日	医療費概算額	年　　　月　　　日	
	給付期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
	治療予定期間	入院　　　　　　　　　日
通院　　　　　　　　　日　｝計　　　　　　　　日
訪問看護　　　　　　　　　日	
変更承認事項	受付年月日	年　　　月　　　日	進達年月日	年　　　月　　　日	
	決定年月日	年　　　月　　　日	医療費概算額	年　　　月　　　日	
	給付期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
	治療予定期間	入院　　　　　　　　　日
通院　　　　　　　　　日　｝計　　　　　　　　日
訪問看護　　　　　　　　　日	
補装具申請	　	
移送費等