第2号様式(第3条関係)

変更届出書

年　　　月　　　日
　浅川町長
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

　	介護保険事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所等	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　	
変更があった事項(該当に○)	変更の内容	
　	事業所(施設)の名称	(変更前)	
　	事業所(施設)の所在地		
　	申請者の名称		
　	主たる事務所の所在地		
　	代表者(開設者)の氏名、生年月日及び住所		
　	登記事項証明書・条例等
(当該事業に関するものに限る。)		
　	事業所(施設)の建物の構造、専用区画等		
　	事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日及び住所	(変更後)	
　	運営規程		
　	協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関		
　	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
　	本体施設、本体施設との移動経路等		
　	併設施設の状況等		
　	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
備考　　変更内容が分かる書類を添付してください。