第6号様式(第5条関係)

　指定地域密着型サービス事業所
　指定地域密着型介護予防サービス事業所
　指定居宅介護支援事業所
　指定介護予防支援事業所
指定更新申請書
年　　　　月　　　　日
　浅川町長
申請者　所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。

申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
		Email	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　)	
事業所	事業等の種類	　	
	指定有効期間満了日	　	
	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)	
	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき	
	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)	
管理者	フリガナ	　	生年月日	　	
	氏名	　			
	住所	(郵便番号　　　―　　　　)	

別添　　　1　誓約書
　　　　　2　介護支援専門員一覧