様式第1号(第2条関係)
排水設備工事計画確認(変更)申請書
年　　月　　日　
浅川町長　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（設置者）　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり排水設備工事を施工したいので，浅川町農業集落排水施設条例第12条に定める使用料の納入について承諾し，関係書類を添えて申請します。
施工箇所	浅川町大字	
施工業者	住所		
	氏名	TEL　　　　　　　　　　　　　FAX	
使用者数	　　　　　　人(　　　／　　　)	
使用区分	1　一般住宅　　2　店舗兼住宅　　3　その他　　　　　　　(○で囲む)	
排水種別	1　し尿及び雑排水　　2　し尿のみ　　3　雑排水のみ　　　(○で囲む)	
施工予定期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
処理地区名	地区	使用水の種類	井戸 ・ 水道	
公共桝	有 　・　無			
工事概算金	円	給水工事(水道)	有 ・ 無	
その他		
確認番号	第　　　　号	(確認印)	給水工事確認欄	(確認印)	
年月日	年　　月　　日		年　　月　　日		
注1　使用区分が「その他」の場合は,「使用者数」欄に「処理区内居住者／使用者数」を記入すること。
注2　給水工事(水道)を伴う場合には，建設水道課の承認を受けてから申請すること。