様式第3号(第4条関係)
排水設備工事着手届
年　　月　　日　
浅川町長　　　様

施工業者　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　電　　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　現場責任者　　　　　　　　　　　　　　　印　

　下記の工事を　　　　年　　月　　日に着手したので提出します。
確認年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　号　　　処理区	
施工箇所	浅川町大字	
設置者	住所		
	氏名		
使用区分	1　一般住宅　　2　店舗兼住宅　　3　その他　　　　　　(○で囲む)	
排水種別	1　し尿及び雑排水　　2　し尿のみ　　3　雑排水のみ　　(○で囲む)	
工事着工年月日	年　　　月　　　日	
工事完了予定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
その他