様式第4号(第5条関係)
排水設備工事完了届
年　　月　　日　
浅川町長　　　様

施工業者　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　電　　　話　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　現場責任者　　　　　　　　　　　　　　印　

　下記の工事を　　　　年　　月　　日に完了したので提出します。
確認年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　号　　　処理区	
施工箇所	浅川町大字	
設置者	住所		
	氏名		
使用区分	1　一般住宅　　2　店舗兼住宅　　3　その他　　　　　　(○で囲む)	
排水種別	1　し尿及び雑排水　　2　し尿のみ　　3　雑排水のみ　　(○で囲む)	
工事完了年月日	年　　　月　　　日	
排水管及び桝設置数	排水管	内径
(mm)	内径
(mm)	内径
(mm)	桝	大便器
個	小便器
個	兼用便器
個	
		延長
(mm)	延長
(mm)	延長
(mm)		台所
箇所	浴室
箇所	その他
箇所	
添付書類	工事費内訳書(出来高)，竣工図(平面図及び縦断図)，施工状況のわかる写真(施行前・施工中・完成)，その他必要な書類	
その他