様式第5号(第7条関係)
排水施設使用開始(再開)届
年　　月　　日　
浅川町長　　　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり施設の使用開始(再開)についてお届けします。
確認年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　号　　　処理区	
施工箇所	浅川町大字	
使用区分	1　一般住宅　　2　店舗兼住宅　　3　その他　　　　　　(○で囲む)	
排水種別	1　し尿及び雑排水　　2　し尿のみ　　3　雑排水のみ　　(○で囲む)	
使用者数	　　　　　　人(　　　／　　　)	
使用開始年月日	　　　　年　　　月　　　日	
洗浄水の種類	1　水道　　2　井戸　　3　その他(　　　　)	
施工業者住所氏名	印
電話　　　　　(　　　)　	
現場責任者	印