様式第6号(第7条関係)
排水施設使用休止(廃止)届
年　　月　　日　
浅川町長　　　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次の事由により施設の使用を休止(廃止)しますのでお届けします。
確認年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　号　　　処理区	
使用場所	浅川町大字	
休止(廃止)
年月日	　　　　年　　　月　　　日	
休止(廃止)
事由		
現場責任者	印	
施工業者住所氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　（　　　）	
※廃止の場合には，「現場責任者」及び「施工業者住所氏名」欄に必要事項を記入すること。