様式第7号(第7条関係)
排水施設使用者変更届
年　　月　　日　
浅川町長　　　様
使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり施設の使用を変更しますのでお届けします。
確認年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　号　　　処理区	
使用場所	浅川町大字	
排水種別	1　し尿及び雑排水　　2　し尿のみ　　3　雑排水のみ　　(○で囲む)	
使用者数
(家族人数)	　　　　　　名	
使用区分	1　一般住宅　　2　店舗兼住宅　　3　その他　　　　　　(○で囲む)	
変更年月日前使用者	　　　　年　　月　　日
住所
氏名
電話　　　　(　　　)