様式第10号(第9条関係)
排水施設使用料減免(徴収猶予)申請書
年　　月　　日　
浅川町長　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり使用料の減免(執行猶予)を受けたいので申請します。
申請区分	□減免　　□徴収猶予	
年度	処理区域	確認番号	使用区分	排水種別	
					
減免(執行猶予)の期間	　　　　年　　月分　から　　　　　年　　月分まで	
減免対象人数	　　　　　人	減免申請額(1人540円)	　　　　　　　　円	
申請理由		
注　事由を明確にする証明書を添付のこと。