(様式第1号)
育成医療費支給認定申請書(新規・再認定・変更・転入)
※1　　　　　　　　　　　　　	
障がい児	フリガナ

受診者氏名	　	性別	男・女	年齢	歳	生年月日	
		　					年　　　月　　　日　	
	フリガナ

受診者住所	　	電話番号	　	
		〒			
	個人番号	　	
受診者が１８歳未満の場合	フリガナ

保護者氏名	　	受診者との関係	　	
		　			
	フリガナ
保護者住所
※2	　	電話番号
※2	　	
		〒			
	保護者個人番号	　	
負担額に関する事項	受診者の被保険者証の記号及び番号	　	保険者名	　	
	受診者と同一保険の加入者	　	
	受診者と同一保険の加入者個人番号	　	
	該当する所得区分※3	生保　・　低1　・　低2　・　中間1　・　中間2　・　一定以上	重度かつ継続　※4	該当　・　非該当	
　身体障害者手帳番号	　	　　精神障害者保健福祉手帳番号	　	
受診を希望する指定自立支援医療機関(薬局・訪問看護事業者を含む)	医療機関名	所在地・電話番号	
	　	　	
受給者番号　※5	　	
治療方針の変更　※6	有　　　　・　　　　無	診断書の添付
※6、※7	有　　　　・　　　　無	

　私は、上記のとおり、自立支援医療費(育成医療)の支給を申請します。

　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　※8

　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　浅川町長　　　　　　　　　殿	

※1　該当する医療の種類及び新規・再認定・変更(自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合)のいずれかに○をする。
※2　受診者が18歳未満の場合は記入する。
※3　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※4　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※5　再認定または変更の方のみ記入。
※6　継続申請(診断書の提出が2年目のことをいう。)の方のみ記入。
※7　前年度(1年目)の申請に係る診断書(写)の添付状況に○をする。
※8　申請者氏名については、自筆による署名とすること。

ここから下の欄には記入しないでください。
　　自治体記入欄
申請受付年月日	　	進達年月日	　	認定年月日	　	
前回所得区分	生保　・　低1　・　低2　・　中間1　・　中間2　・　一定以上	重度かつ継続	該当　・　非該当	
今回所得区分	生保　・　低1　・　低2　・　中間1　・　中間2　・　一定以上	重度かつ継続	該当　・　非該当	
所得確認方法	個人番号　　　　市町村民税課税証明書　　　　市町村民税非課税証明書　　　　標準負担額減額認定証
生活保護受給世帯の証明書　　　　その他収入等を証明する書類(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
前回の受給者番号	　	今回の受給者番号	　	
備考