(様式第2号)
自立支援医療(育成医療)意見書	
フリガナ
受診児氏名	　	
性別	
男・女	
年齢	
歳	年　　月　　日	
受診児住所	　	
病名	(先天性・後天性)	発症年月日	年　　　月　　　日	
　障がいの種類(該当するものに○をつける)	　	左記障がいによる不自由の状況を具体的に記入ください	
	1	肢体不自由		
	2	視覚障がい		
	3	聴覚・平衡機能障がい		
	4	音声・言語・そしゃく機能障がい		
	5	心臓機能障がい		
	6	腎臓機能障がい		
	7	小腸機能障がい		
	8	肝臓機能障がい		
	9	その他の内臓障がい		
	10	免疫機能障がい		
	　		
医療の具体的方針	
今回の治療開始予定年月日　　　　　年　　月　　日	
	医療用補装具(有・無)「1　肢体不自由のみ」	補装具名：	
治療	治療見込期間	入院治療期間　　　　　　　　　日間
通院治療回数並びに期間　　　　　回　　　日間　　通算　　　　　日間
訪問看護予定回数並びに期間　　　　　回　　　日間	
	医療費概算額	入院治療費　　　　　　　　　　　　円
通院治療費　　　　　　　　　　　　円　　計　　　　　　　　　　　　　円
訪問看護等　　　　　　　　　　　　円	
移送費見込額	円　　　	
医療費及び移送費合計額	円　　　	
治療後における障害の回復状況の見込	　	

　　　上記のとおり診断し、その医療費及び移送費を概算いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

指定自立支援医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診療科　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当医師名