(様式第4号)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(様式第4号)
自己負担上限額管理票　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自己負担上限額管理票
受診者	　	受給者番号	　	　	受診者	　	受給者番号	　	
指定医療機関	　	指定医療機関	　	

　　　　　　　　　　　　　　月額自己負担上限額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　月額自己負担上限額　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。　　　　　　　　　　　　　　　　　下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付	医療機関名	確認欄	　	日付	医療機関名	確認欄	
月　　日	　	　	　	月　　日	　	　	

日付	医療機関名	自己負担額	月間自己負担額累計額	自己負担額徴収確認欄	　	日付	医療機関名	自己負担額	月間自己負担額累計額	自己負担額徴収確認欄	
月　　日	　	　	　	　	　	月　　日	　	　	　	　	
月　　日	　	　	　	　	　	月　　日	　	　	　	　	
月　　日	　	　	　	　	　	月　　日	　	　	　	　	
月　　日	　	　	　	　	　	月　　日	　	　	　	　	
月　　日	　	　	　	　	　	月　　日	　	　	　	　	
月　　日	　	　	　	　	　	月　　日	　	　	　	　	
月　　日	　	　	　	　	　	月　　日	　	　	　	　	
月　　日	　	　	　	　	　	月　　日	　	　	　	　	
月　　日	　	　	　	　	　	月　　日	　	　	　	　	
月　　日	　	　	　	　	　	月　　日