(様式第8号)

着装証明書

装具名

着装年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

患者氏名	医療券番号	
　	負担者番号	1	6	0	7	6	4	7	3	
	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	

　上記のとおり装着したことを証明します。

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　指定医療機関名

　　　　　　医師氏名

　浅川町長　様