(様式第9号)

支払金口座振替確認票

　補装具の支払金ついては、下記の預金口座に振り込んでください。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ	　	
口座名義人(漢字)	　	
金融機関名	銀行・信用金庫・信用組合・農協　	
支店名	本店　・　支店　・　出張所　	
預金種目	普通　・　当座　・　貯蓄　・　別段	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	

※金融機関名・支店名・預金項目は、当てはまるものを○で囲ってください。