(様式第11号)
看護
移送	承認書	
年　　　月　　　日　

　(申請者あて)

　　　　　　　　　　　　様

浅川町長　　　　　　　　　　　　　　　

　先に申請のあったこのことについては、下記のとおり承認する。

記

　	患者氏名	医療券番号	　	
	　	負担者番号	1	6	0	7	6	4	7	3		
		受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
	指定医療機関名	　		
	看護を必要とする期間	　　　年　　　月　　　日から　　年　　　月　　　日まで		
	移送区間	　		
	移送費用額