第1号様式
受給資格要否	加入保険	　	
　要・否(理由)	附加給付	有・無	
乳幼児及び子ども医療費受給資格登録申請書
年　　　月　　　日
　浅川町長　様
申請者　住所　浅川町大字　　　　字　　　　　　　番地	
受給者番号	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　―　　　　　―　　　　　　	
　		
保護者	ふりがな
氏名	　	
	住所	浅川町大字　　　　　　字　　　　　　　　　　番地	
	職業	　	
対象児	ふりがな
氏名	　	男・女	生年月日
年　　　月　　　日	
	住所	浅川町大字　　　　　　字　　　　　　　　　　番地	
加入保険	保険者名	　	
	記号番号	　	
	被保険者名	　	
	事業所	　	
	所在地	　	
医療費振込先	銀行名　　　　　　　支店	口座番号	　	
附加給付に関する証明
　　　　当事業所においては，上記対象者の家族療養費に対する附加給付は次のとおりです。
　　　給付内容(附加給付なしの場合は「なし」と記入。有の場合は給付内容を記載して下さい。)	
　	　	　	
　　　　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
保険者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(若しくは事業所長の証明)　　　　　　　　　　　　	印	
　※健康保険証と通帳の写しを添付してください。