第3号様式
乳幼児及び子ども医療費助成申請書

年　　　月　　　日
　　浅川町長　様
住所　　浅川町大字　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　 ―　　　 ―　　　　　　　　　　　	
受給者証
記号・番号	　	乳幼児・児童氏名	　	生年月日	年　　月　　日	入院・通院	

保険診療証明書
　　　　　年　　　月診療分	
　	保険診療点数	受領金額	　	
	合計	食事療養費以外	食事療養費分	合計	食事療養費以外	食事療養費分		
	点	点	点	円	円	円		
　　　　　年　　　月　　　日
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

高額療養費支給に関する申立書
　下記のとおり申し立てます。
　　　　　　年　　　月　　　日
申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　浅川町長　　　　様
(注意　食事療養費は「病院等で支払った一部負担金等」に含めないこと。)	
療養を受けた者の氏名	療養を受けた病院診療所等	病院等で支払った一部負担金等	世帯合算額から控除する額	高額療養費支給決定額	摘要	
　	　	円	　	　	　	
　	　	　			　	
　	　	　			　	
合計	　	　	円	円	　	

支給年月日	支給額	受給者	
　	　	住所	氏名	印	

高額な一部負担金には，次のものが該当します。
　1　あなた又はあなたの世帯員が，医療機関の窓口で支払った一部負担金の額が21,000円以上のもの
　2　あなたの子供が，育成医療等の給付を受けた際に，保険給付以外の負担額が21,000円以上で，費用徴収分として病院に支払ったもの