第5号様式
乳幼児及び子ども医療費受給資格内容等変更届	
　	保護者	受給資格証番号	　	　	
		氏名	　		
		住所	　		
	対象児	氏名	　		
		住所	　		
	変更事項	変更事由	　		
		　	新	旧		
		変更区分	氏名	　	　		
			住所	　	　		
			加入保険	記号番号	　	　		
				保険者名	　	　		
				摘要	　	　		
			備考	　	　		
附加給付に関する証明

　　　当事業所においては，上記対象者の家族療養費に対する附加給付は，次のとおりです。	
　	給付内容(附加給付なしの場合は「なし」と記入。有の場合は給付内容を記載して下さい。)	　	
　　　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　保険者名
　　　　　(若しくは事業所長の証明)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　上記のとおり変更事項が生じましたので受給資格証を添えてお届けします。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　浅川町長　　　　　　　　　　様

(届出人)住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印