第6号様式
乳幼児及び子ども医療費受給資格証再交付申請書	
　	保護者	ふりがな
氏名	　	続柄	　	生年月日
年　　　月　　　日	　	
		住所	　浅川町大字　　　　　　字　　　　　　　　　　　番地		
		加入保険	　		
		記号番号	　		
		保険者名	　		
	対象児	ふりがな
氏名	　	男・女	生年月日
年　　　月　　　日		
		住所	　浅川町大字　　　　　　字　　　　　　　　　　　番地		
　乳幼児及び子ども医療受給者証を亡失(き損)したので再交付されたく申請します。

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　浅川町長　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名