様式第1号(第2条関係)
キャラクター使用許可申請書
年　　月　　日
　　　浅川町長　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　
氏名又は代表者　　　　　　　　　
　　下記のとおり，浅川町キャラクターを使用したいので申請します。
記
1　使用対象物件	　
	
2　使用目的及び使用方法	　
	
	　
	
3　使用期間	　
	
4　使用数量	　
	
5　連絡先
(電話・FAX等)	　
	
　※　添付書類　企画書(レイアウト・スケッチ・原稿等)
受理年月日	許可番号	担当課・担当者	
年　　月　　日	第　　　　号	　

　・　枠内は記入しないでください。
　・　許可番号を連絡いたしますので，番号を確認のうえキャラクターを使用してください。