様式第3号(第5条関係)

キャラクター使用変更申請書

年　　月　　日

　　　浅川町長　　　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　
氏名又は代表者　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請した(許可番号：　　　　第　　　　号)内容について，下記のとおり変更したいので申請します。

記
　1　変更内容

受理年月日	許可番号	担当課・担当者	
年　　月　　日	第　　　　　号	　

　・　枠内は記入しないでください。
　・　許可番号を連絡いたしますので，番号を確認のうえキャラクターを使用してください。