第1号様式

指定を受けた小学校の変更申立書

　　年　　月　　日

　　浅川町教育委員会　様

保護者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　　浅教第　　号で指定を受けた小学校について下記のとおり変更を申し立てます。

記

児童名

指定を受けた小学校名

変更希望小学校名

変更事由