様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

浅川町長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

浅川町導入牛育成支援事業補助金交付申請書及び実績報告書

　　　年度において浅川町導入牛育成支援事業を下記のとおり実施したので、補助金　　　　　円を交付されるよう、浅川町導入牛育成支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請及び実績を報告します。
　また、交付要件を確認するために必要な町税等の納付状況及び税申告に係る内容を調査することに同意します。

記

１．補助金交付申請額　　　　　　　　　　円（　　　頭）

２．補助事業の目的　　　

３．導入牛及び保留牛　　　別紙のとおり