様式第３号（第８条関係）

年　　月　　日

浅川町長　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

浅川町導入牛育成支援事業補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け浅川町指令　　　第　　号で交付決定及び額の確定のあった　　年度浅川
町導入牛育成支援事業補助金　　　　　　　円を交付されるよう、浅川町導入牛育成支援事業補助金交
付要綱第８条の規定により下記のとおり請求します。

記

請 求 金 額	　円	
支 払 方 法
　　
		
	金融機関	振込先		
	
		預金種別		口座番号		
	口座名義	フリガナ		
		口座名義人