様式第1号（第5条関係）

年　　　月　　　日　

浅川町長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

合併処理浄化槽補助金交付申請書
　　　　　年度において、合併処理浄化槽を設置したいので、浅川町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記
設置場所	浅川町大字	
交付申請額	円	
住宅等所有者	1　本人　　2　共有　　3その他（　　　　　　　）	
着工予定年月日	年　　　月　　　日	
事業完了予定年月日	年　　　月　　　日	
事業費	円	

添付書類
1　審査時期を経過した浄化槽設置届出書の写又は建築確認通知書の写 
2　浄化槽の登録証の写及び登録浄化槽管理票
3　指定業者の見積書
4　設置場所の案内図
5　住宅、土地等を借りている者は、賃貸人の承諾書 
6　その他町長が必要と認める書類