(別紙―9)
様式第1号(第9条の3関係)

浄化槽使用廃止届出書

年　　月　　日　　
　　浅川町長　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては名称及び代表者氏名	
(電話番号)　　　　　　　　　　　

　浄化槽の使用を廃止したので，浄化槽法第11条の2の規定により，次のとおり届け出ます。

1　設置場所の地名地番	　	
2　使用廃止の年月日	　　　　年　　月　　日	
3　処理の対象	①　し尿のみ　　②　し尿及び雑排水	
4　廃止の理由	①　下水道接続　　　②　農業集落排水接続
③　入れ替え　　　　④　取り壊し
⑤　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
※　事務処理欄	　	
(注意)
1　※欄には，記載しないこと。
2　3，4欄は，該当する事項を〇で囲むこと。	(設置届出年月日：　　年　　月　　日)

(廃止後の措置：　　　　　　　　　　)	
　備考　用紙の大きさは，日本工業規格A列4番とする。