様式第7号（第10条関係）

年　　　月　　　日　

浅川町長　　　　　　様

申請者　住所　浅川町大字　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

補助金交付請求書
　下記のとおり、合併処理浄化槽設置整備事業補助金の交付を請求します。

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　　円

2　補助金の交付指令番号及び年月日
　 　　　　年　　月　　日付け浅川町指令　第　　　号

3　補助金の支払口座
金融機関名		
支店名		
預金名	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義