（別紙－７）
浄化槽使用休止届出書（第７関係）

別記様式第一号（第九条の三関係）
浄化槽使用休止届出書
年　　月　　日
　市町村長　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　住所
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　電話番号
　浄化槽の使用の休止に当たつて当該浄化槽の清掃をしたので、浄化槽法第１１条の２第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
１　設置場所の地名地番	

２　処理の対象	
①し尿のみ　　　　②し尿及び雑排水	

３　清掃の年月日	
　　　　年　　　　月　　　　日	

４　休止の予定年月日	
　　　　年　　　　月　　　　日	

５　休止の理由	

６　再開の予定年月日	

７　消毒剤の撤去	
撤去の実施年月日　　　　　年　　　　月　　　　日	

撤去を実施した者の氏名又は名称

※事務処理欄	

（注意）１　※欄には、記載しないこと。
　　　　２　２欄は、該当する事項を○で囲むこと。
　　　　３　４欄は、電気の供給を停止する予定の年月日、給水を停止する予定の年月日等を記載すること。
	
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。