第13号様式

浅川町空き家改修等支援事業空き家に関する証明書

　　年　　月　　日　

浅川町長　　　　　　　　　　様

空き家の所有者又は管理者
住　所

氏　名

下記住宅は、空き家であったことを証明します。

記

１　所在地

福島県

２　空き家となった時期

　　　　　　年　　月頃 （　　　年間）