第14号様式

浅川町空き家改修等支援事業二地域居住の誓約書

　　年　　月　　日　

浅川町長　　　　　　　　　　様

住　所
補助対象者　　氏　名
連絡先

下記１及び２を拠点として、生活することを誓います。

記

１　本拠（住民票のある）の住所

２　空き家（浅川町）の住所

３　二地域居住の形態（仕事、家庭事情等の内容を簡潔に記載してください。）

４　二地域居住先での生活期間
（一年間のうちの滞在日数を記載してください。）