様式第1号（第4条関係）
浅川町木造住宅耐震診断者派遣申込書

　　　　年　　月　　日　
浅川町長
〒　　　　－
住所
ふりがな
申込者　氏名
電話

浅川町木造住宅耐震診断者派遣事業実施要綱第4条の規定に基づき，下記の住宅について耐震診断者の派遣を申し込みます。
対象住宅の概要	所在地	浅川町大字	
	用途	専用住宅 ・ 併用住宅（用途：　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	構造	木造（在来軸組・伝統的・枠組壁）・混構造・その他	
	階数	平屋・2階・3階・それ以外	
	床面積	1階：		m2　　2階：		m2　　3階：		m2	
		合計：		m2（併用面積		m2）	
	建築年月	昭和・大正・明治　　　年　　月頃（新築時）	
	建築確認年月日	昭和　　年　　月　　日（新築時）・不明	
	耐震診断の履歴	本事業による診断歴の有無　　有・無
その他（　　　　　）の診断歴有り	
派遣を希望する曜日	月曜日・火曜日・水曜日・木曜日・金曜日	
派遣を希望しない日		
派遣を希望する時間	午前・午後	
備考	
	
整理番号	―	審査欄		
1　上記備考欄には，下記について記入すること。
（1）上記建物において増築、修繕、模様替え、用途変更などがあった場合、その内容及び時期
（2）上記建物が現在空き家の場合、その旨及び使用開始予定時期
2　この申込書に、付近見取り図（案内図）、昭和56年5月31日以前に着工したことを証する書類（建築確認通知書又は建物登記簿謄本等）、建物平面図を添えて提出すること。