第５号様式

　　　年　　月　　日　

　浅川町長　　　　　　　　　様

住　所
補助対象者　　氏　名
連絡先

浅川町空き家改修等支援事業補助金取下げ申請書
年　　月　　日付け浅川町指令　第　　　号で交付決定のありました浅川町空き家改修等支援事業補助金について、下記により取り下げたいので、同事業補助金交付要綱第８条第２項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　取下理由