(別紙―16)

事故復旧届出書

　　　年　　月　　日届出の事故について復旧工事が完了しましたので，次のとおり届け出ます。

年　　月　　日　

　　浅川町長　　様

住所　　　　　　　　　　　
浄化槽設置者　　　　　　　　　　　　　　　
(浄化槽管理者)　 　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　
設置場所	　	
事故発生日時	　	
復旧工事完了年月日	　	
復旧工事の内容	　	
　備考
　　復旧工事完了時の写真を貼付すること。