（別紙－８）
浄化槽使用再開届出書（第８関係）

別記様式第一号の二（第九条の四関係）
浄化槽使用再開届出書
年　　月　　日
　市町村長　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　届出者
住所
　　　　　　　　　　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　電話番号
　浄化槽の使用を再開したので、浄化槽法第１１条の２第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
１　設置場所の地名地番	

２　処理の対象	
①し尿のみ　　　　②し尿及び雑排水	

３　使用再開年月日	
　　　　年　　　　月　　　　日	

４　再開の理由	

※　事務処理欄	

（注意）
１　※欄には、記載しないこと。
２　２欄は、該当する事項を○で囲むこと。
	
備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。
　　　２　当該届出書に、浄化槽保守点検業者及び清掃業者名がわかる書類を添付すること。