第３号様式

　　　　年　　月　　日　

　浅川町長　　　　　　　　　様

住　所
補助対象者　　氏　名
連絡先

浅川町空き家改修等支援事業補助金変更等承認申請書
年　　月　　日付け浅川町指令　第　　　号で交付決定のありました浅川町空き家改修等支援事業補助金について変更（中止・廃止）したいので、同事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

１　補助対象経費
変　更　前　:　金　　　　　　　　円
変　更　後　:　金　　　　　　　　円

２　補助金額
　　交付決定額　:　金　　　　　　　　円
　　変更申請額　:　金　　　　　　　　円

３　変更（中止・廃止）内容

４　変更（中止・廃止）理由