(別紙―6)
様式第3号(第1条関係)

浄化槽管理者変更報告書

　浄化槽管理者を変更したので，浄化槽法第10条の2第3項の規定により，次のとおり報告します。

年　　月　　日　　

　　浅川町長　　様

郵便番号(　　　―　　　　)　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　)　　―　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名	　	

設置場所	　	
変更前の浄化槽管理者氏名又は名称	　	
変更年月日