第６号様式

　　　年　　月　　日　

　浅川町長　　　　　　　　　様

住　所
補助対象者　　氏　名
連絡先

浅川町空き家改修等支援事業補助金年度終了実績報告書
年　　月　　日付け浅川町指令　第　　　号で交付決定のありました浅川町空き家改修等支援事業補助金について本年度内に事業が完了しないので、同事業補助金交付要綱第８条第３項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり報告します。

記

１　補助金の交付決定額、執行額及び繰越額
（単位：円）
執行年度	交付決定額	年度内執行額	翌年度繰越額	執行残額	
					
計					

２　実施期間
当　　初　:　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
変　　更　:　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

３　繰越理由

（注）報告書の添付書類は、すべて完了実績報告書の添付書類を準用します。