(別紙―5)
様式第2号(第1条関係)

技術管理者変更報告書

　浄化槽の技術管理者を変更したので，浄化槽法第10条の2第2項の規定により，次のとおり報告します。

年　　月　　日　　

　　浅川町長　　様

郵便番号(　　　―　　　　)　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　)　　―　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名	　	

設置場所	　	
変更後の技術管理者氏名	　	
変更年月日	　	
　備考
　　技術管理者の資格を証する書面を添付すること。