第11号様式
　　年　　月　　日　

事業計画書
１　補助対象者（申請者）
氏名（世帯主）		　　歳	
世帯員	世帯主との関係	氏　名	学校名※１	年齢（歳）※２	

					
					
□暴力団関係者ではありません。	
町記入欄　
□移住者　□二地域居住者　□子育て世帯　□新婚世帯　□避難者　□被災者
□既空き家居住者　□所有者　□相続予定者　□購入・賃借予定者	
※１　子育て世帯に該当し、子どもが通学している場合は学校名を記入してください。
※２　年齢は事業完了時の年齢としてください。
２　空き家について
所在地		
空き家の期間	　　　　　年　　　月から（　　　年　　月間）	
構造	□木造　□鉄骨造　□鉄筋コンクリート造　□その他（　　　　）	
主要用途		
階数及び面積	　　　　階建　延べ面積　　　　　　㎡	
□建築基準法等の関係法令に違反していません。	
町記入欄
	
３　対象工事等について
工事等の概要
（内容、対象箇所等）		
施工事業者情報
（別契約毎記載）	会社名
住　所	
施工事業者情報
（別契約毎記載）	会社名
住　所	
その他		

４　補助金交付申請額計算書　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
経費（事業名）	対象経費　Ａ	補助率　Ｂ	補助金額　Ａ×Ｂ	
経費①
（　　　　　　　）			
	
経費②
（　　　　　　　）			
	
経費③
（　　　　　　　）				
小　計		－		
加算額①		
加算額②		
合　計		
５　その他併用する補助金
補助主体名
（市町村名等）	他の補助金名
（事業名等）	対象箇所
（上記３の工事箇所以外）	

（記載上の注意）
①補助金額及び補助金交付申請額の合計は千円未満切捨てとしてください。
②他の補助金を併用している場合は、対象経費が重複していないことが分かるように記載してください。
③補助金交付申請額は、本事業に係る補助額のみ記入してください。
④添付書類の写真は、改修等部位のよくわかる鮮明なカラー写真を複数枚添付するとともに、写真撮影位置を平面図に明示（矢印等）してください。