様式第3号(第6条関係)

浅川町木造住宅耐震診断者派遣辞退届

　　　　年　　月　　日　
浅川町長

〒　　　　－
住所
ふりがな
届出者　氏名
電話

年　　月　　日付け　　　第　　　号で決定通知のあった耐震診断者の派遣について，下記の理由により辞退したいので，浅川町木造住宅耐震診断者派遣事業実施要綱第6条の規定に基づき届け出ます。

記

　辞退する理由