(別紙―15)

事故発生届出書

　浄化槽に事故が生じたので，次のとおり届け出ます。

年　　月　　日　

　　浅川町長　　様

住所　　　　　　　　　　　
浄化槽設置者　　　　　　　　　　　　　　　
(浄化槽管理者)　 　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　
設置場所	　	
排出先の公共用水域等の名称	　	
事故発生日時	　	
事故の原因及び状況	　	
応急措置の方法	　	
復旧工事の方法	　	
復旧工事完了予定年月日	　	
　備考
　　図面を添付して事故の影響範囲を記載すること。